Richard Martin, professeur d’épidémiologie clinique à l’Université de Bristol, a dirigé l’essai randomisé en grappes financé par Cancer Research UK (CRUK) sur le test PSA pour le cancer de la prostate (CAP). L’essai CAP a été reconnu à l’échelle nationale pour avoir fourni des réponses définitives sur la valeur des tests d’antigène prostatique spécifique (PSA) dans le dépistage du cancer de la prostate. Richard s’est entretenu avec Catherine Cowell, responsable du financement de la recherche au CRUK, de l’impact de l’étude et des conseils qu’il donnerait aux chercheurs à la recherche de financement pour la recherche sur la population.
Pouvez-vous décrire brièvement le projet financé ainsi que la mise en place et la justification de l’essai ?
Nous avons mis en place l’essai CAP pour examiner l’efficacité du dépistage et du traitement en population du cancer de la prostate. Notre première étape consistait à entreprendre une revue systématique des preuves existantes sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate. L’examen a révélé une incertitude quant à l’efficacité du dépistage, en particulier l’équilibre entre les avantages potentiels du dépistage dans la réduction de la mortalité spécifique au cancer de la prostate et ses dommages potentiels résultant d’une surdétection et d’un surtraitement ultérieur. La surdétection se produit lorsque des cancers sont détectés par un dépistage qui n’affecterait jamais une personne de sa vie. Le surtraitement se produit lorsque les personnes reçoivent ensuite un traitement qui n’améliorera pas leur santé (car leur cancer se développe si lentement qu’il pourrait ne pas être traité sans leur causer de tort) mais peut provoquer des effets secondaires désagréables.
La revue a montré que la recherche était vitale pour répondre à la controverse autour du dépistage du cancer de la prostate et du traitement du cancer de la prostate localisé. Nous savions qu’une telle recherche avait le potentiel de changer la pratique clinique, nous avons donc mis en place CAP, l’essai de dépistage, et, niché dans celui-ci, l’essai ProtecT de traitement du cancer de la prostate détecté par dépistage.
Quelles sont les principales conclusions de l’étude jusqu’à présent?
Nous avons suivi plus de 400 000 hommes dans près de 600 cabinets de médecine générale à travers le Royaume-Uni pendant 10 ans en moyenne. Les cabinets ont été randomisés pour inviter tous les hommes éligibles âgés de 50 à 69 ans dans leur cabinet à un seul test de dépistage du PSA, ou à un groupe témoin dans lequel les hommes recevaient une gestion standard du National Health Service (NHS). Le nombre de pratiques dans chaque bras de l’essai était le même. Il y avait des tests PSA dans le bras témoin, car les patients du NHS peuvent demander un test PSA, mais moins de 6% des hommes du bras contrôle en avaient un.
Notre critère de jugement principal était la mortalité par cancer de la prostate après 10 ans de suivi, mais nous avons également examiné la différence d’incidence du cancer de la prostate et la différence de mortalité toutes causes confondues entre les groupes dépistés et non dépistés. Au cours des 18 premiers mois de dépistage, 5 fois plus de cancers de la prostate ont été détectés dans le bras dépisté que dans le bras témoin. Bien que la différence de détection du cancer de la prostate entre les deux bras de l’étude soit assez importante, la mortalité par cancer de la prostate et la mortalité toutes causes confondues étaient les mêmes dans les deux groupes après 10 ans.
Nous avons montré que le test sanguin PSA est un outil contondant pour le dépistage, car il surdétectait les cancers de la prostate à faible risque, mais manquait également ce qui s’est avéré être des cancers de la prostate mortels. Il est important de noter que nous ne disons pas que le dépistage du cancer de la prostate n’est pas efficace; nous disons que le dépistage du cancer de la prostate à l’aide du test PSA ne semble pas apporter beaucoup d’avantages après 10 ans de suivi.
Votre équipe a reçu un prix d’excellence en recherche de l’Office of National Statistics (ONS) pour l’étude. Selon vous, qu’est-ce qui a fait ressortir la recherche ?
Nous étions l’une des 10 équipes présélectionnées pour le prix d’excellence en recherche de l’ONS en 2018. Les 10 équipes ont été invitées à faire des présentations lors d’une cérémonie de remise des prix à Londres, et notre présentation a gagné. Je pense que nous avons gagné grâce à l’impact des résultats sur la politique de dépistage du cancer de la prostate, mais aussi grâce à l’innovation de l’essai lors de sa mise en place en 2003. Il s’agissait d’un essai extrêmement vaste et nous avons pu faire un suivi à long terme avec de faibles taux de perte de suivi (moins de 1 %) en raison du couplage de données électroniques que nous pouvions faire via le NHS. Ce type d’essai serait difficile à réaliser dans des pays sans système de santé national unifié. Nous avons pu lier tous les numéros NHS des participants aux données Hospital Episode Statistics (HES), aux données d’enregistrement du cancer et aux données de mortalité, et ces données nous ont permis d’évaluer nos résultats primaires et secondaires de mortalité et de détection du cancer.
Quels autres résultats cette recherche a-t-elle eus ?
Nous avons collaboré activement avec les décideurs politiques avant la publication et continuons de travailler avec eux, notamment le National Screening Committee du Royaume-Uni et le US Preventative Services Taskforce. Nous avons parlé au CRUK, au National Institute for Health Research et au Royal College of General Practitioners, qui ont tous publié des communications, y compris des articles de blog et des communiqués de presse, sur les résultats. Nous avons également réalisé une vidéo de 3 minutes expliquant les résultats de l’essai, qui continue d’être inestimable en tant que résumé rapide de l’essai et de ses résultats. Même si votre recherche n’a pas d’implications politiques directes, cela peut quand même valoir la peine de mettre quelque chose sur une page Web ou un blog sur la signification de vos résultats en termes simples. Si vous recevez un financement CRUK, je pense que vous avez le devoir de diffuser largement vos résultats et de les expliquer au public, pas seulement aux cliniciens ou dans les publications scientifiques.
Selon vous, quels sont les développements récents les plus passionnants dans le dépistage du cancer de la prostate ?
Il y a eu des développements passionnants au cours des deux dernières années qui signifient que nous serons en mesure d’envisager des options pour le dépistage du cancer de la prostate autres que les tests de PSA. Des avancées prometteuses dans l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique pour sélectionner les personnes atteintes d’un cancer de la prostate agressif qui ont besoin d’une biopsie pourraient réduire une partie de la surdétection et des dommages pouvant résulter du test PSA. Cependant, nous ne serions pas en mesure d’imager tous les hommes âgés de 50 à 69 ans, car cela coûterait beaucoup trop cher pour le NHS, nous aurons donc besoin de tests pour trier les hommes afin qu’ils passent ou non une IRM.
La base génétique du cancer de la prostate est également de mieux en mieux définie. En fait, de nombreux échantillons provenant des hommes de notre essai ont contribué à comprendre quelles variantes génétiques germinales sont associées à un risque accru de cancer de la prostate. Par conséquent, la génétique peut aider à identifier les hommes qui sont plus à risque de cancer de la prostate et à les cibler pour l’imagerie IRM. D’autres tests, tels que Stockholm3, qui combinent des analyses protéiques et génétiques se sont révélés prometteurs pour identifier les hommes qui ont besoin d’une imagerie et d’une biopsie supplémentaires.
En termes de traitement, la surveillance active se compare très favorablement au traitement radical (chirurgie ou radiothérapie) dans notre essai ProtecT, l’essai thérapeutique niché dans l’étude CAP, en particulier chez les hommes à faible risque de maladie. L’utilisation croissante de la surveillance active dans les maladies à faible risque réduirait le surtraitement des cancers de la prostate moins agressifs.
Quel est l’avenir de l’essai CAP ?
CRUK a financé notre étude pendant 5 ans supplémentaires pour voir si une différence dans la mortalité par cancer spécifique de la prostate émerge après une période de 15 ans. Le suivi à long terme est important; compte tenu de ce que nous savons de l’histoire naturelle du cancer de la prostate, il se peut que nous ne voyions aucune différence dans la mortalité par cancer de la prostate pendant de nombreuses années.
Nous complétons cette activité par des études de modélisation, à partir des données de CAP et de ProtecT. L’idée est d’estimer l’impact de l’IRM, de la surveillance active, de la stratification du risque génétique et d’autres stratégies sur les résultats pour les patients et les ressources du NHS. Il y a beaucoup de travail en cours dans le domaine – à la fois de nouvelles études empiriques et un suivi continu de l’essai CAP.
Conseils pour les demandes de financement
Les applications nécessitent beaucoup de temps et d’efforts pour être mises en place. Vous devez expliquer clairement les objectifs et décrire vos méthodes de manière prudente et robuste. Par exemple, les gens oublient souvent d’inclure des calculs de taille d’échantillon et il est très important de bien les faire. Le comité ne sera pas convaincu si vous n’avez pas fourni l’information ou si elle est erronée. Les bailleurs de fonds sont de plus en plus intéressés à comprendre l’impact potentiel de toute découverte, vous devez donc le préciser très clairement. Travailler avec un groupe de patients et de participation du public peut être inestimable pour établir des priorités et formuler des questions de recherche qui sont importantes pour les patients et qui auront un impact clinique ou sur la santé publique.
Vous devez également envisager le partage de données lors de la création de votre application. Le partage des données est important pour progresser dans la prévention et le traitement du cancer – sans cela, nous n’utilisons pas au maximum le financement et les données générés par la recherche. Cependant, le partage des données n’est pas facile et nécessite un financement. Vous avez besoin du logiciel, du matériel et des personnes appropriés pour préparer les données, ce qui peut inclure une demande de financement pour les coordinateurs d’essais, les gestionnaires de données, les experts en logiciels ou les bioinformaticiens. Même s’il s’agit de coûts supplémentaires dans l’application, ils ajoutent vraiment de la valeur à la recherche.
Enfin, assurez-vous que votre recherche proposée est liée à la stratégie de recherche de CRUK. La stratégie et d’autres orientations telles que les principes des partenariats d’établissement des priorités de l’Alliance James Lind peuvent être des ressources utiles pour réfléchir aux types de questions de recherche hautement prioritaires auxquelles il faut répondre.
Que vous soyez un leader établi dans le domaine ou que vous débutiez votre carrière, nos programmes de financement et autres ressources peuvent vous aider à réaliser vos ambitions en matière de recherche démographique.