Les nouvelles directives NICE GP ont une ambition et un potentiel énormes

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Le Dr Richard Roope, médecin généraliste en exercice et responsable clinique du cancer au Cancer Research UK et au Royal College of General Practice, partage ses réflexions sur les nouvelles directives de référence urgente du National Institute of Health and Care Excellence (NICE) pour les suspicions de cancer. Ces lignes directrices sont utilisées en Angleterre, au Pays de Galles et, dans une certaine mesure, en Irlande du Nord (l’Écosse utilise des lignes directrices produites par le Scottish Intercollegiate Guidelines Network).

Chaque année, en tant que généralistes, nous voyons des centaines, voire des milliers, de patients présentant des symptômes potentiels de cancer. Heureusement, en moyenne, moins de huit d’entre eux* seront atteints d’un cancer.

La façon la plus importante d’aider ces personnes est de faire en sorte qu’elles soient diagnostiquées rapidement.

Cela représente clairement un défi pour les médecins généralistes : comment repérer les patients dont les symptômes sont les plus susceptibles d’être cancéreux, parmi les milliers d’autres qui n’auront pas de cancer, et orienter les bons pour des tests de diagnostic ? Et comment faire cela le plus rapidement possible ?

Aujourd’hui, NICE a fait un grand pas en avant pour nous aider à faire exactement cela.

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Dr Richard Roope : « Ces lignes directrices ont un grand potentiel »

Il a publié de nouvelles lignes directrices mises à jour pour nous aider à orienter les patients présentant des symptômes potentiels de cancer, qui intègrent désormais les dernières preuves sur exactement le genre de choses à surveiller. Cela a été possible en partie à cause du grand saut dans les preuves disponibles sur les symptômes liés au cancer.

Mais mieux encore, les lignes directrices devraient également nous donner plus de liberté pour envoyer nos patients voir des spécialistes, réduisant ainsi les retards auxquels certains patients sont confrontés.

Référer les patients plus tôt présente de nombreux avantages. Cela peut aider à réduire le nombre de rendez-vous chez le médecin généraliste que les patients ont avant de consulter un spécialiste, ce qui libère du temps pour les autres.

Mais à terme, cela pourrait également aider davantage de patients à être diagnostiqués à un stade précoce, ce qui augmentera leurs chances de survie à long terme.

Alors, comment les nouvelles directives affecteront-elles ce que font les médecins généralistes ? Que signifient les changements pour les médecins généralistes et les patients ? Et le NHS fera-t-il face aux changements ?

Comment les médecins généralistes orientent-ils les patients ?

Les médecins généralistes peuvent référer des patients de plusieurs manières, par exemple via une référence de routine, qui s’accompagne d’un droit de commencer le traitement dans les 18 semaines.

Mais nous avons une option spécialement conçue pour diagnostiquer rapidement le cancer : la voie de référence urgente « d’attente de deux semaines », introduite en 2000. Nous pouvons l’utiliser lorsqu’un patient présente des symptômes de cancer potentiels qui ne mettent pas immédiatement sa vie en danger, mais enquête urgente, et les patients adressés par cette voie doivent être vus par un spécialiste dans les deux semaines.

En détaillant les symptômes les plus susceptibles d’être liés au cancer, les nouvelles directives nous aident à déterminer qui orienter pour des tests et des investigations supplémentaires dans le cadre de ce système.

Mais seulement environ 10 patients sur 100 référés dans le cadre de l’attente de deux semaines reçoivent un diagnostic de cancer. De toute évidence, cette statistique est rassurante pour tous ceux à qui nous nous référons pour des tests, mais elle met également en évidence les défis auxquels les médecins généralistes et le NHS dans son ensemble sont confrontés pour détecter les symptômes potentiels du cancer.

Il est important de bien faire les choses, en particulier à la lumière des récentes suggestions selon lesquelles la faible survie au cancer au Royaume-Uni est en partie liée au fait que les médecins généralistes sont moins susceptibles de référer les patients tôt. Et il ne s’agit pas seulement de diagnostiquer le cancer – les personnes présentant ces symptômes peuvent très bien avoir d’autres maladies – donc les référer rapidement aidera à les repérer aussi, ou à rassurer les gens s’il s’agit de quelque chose de moins grave.

Et c’est ce que le public veut aussi. La recherche montre que les gens veulent être référés lorsqu’il y a un risque aussi faible qu’un sur 100 que leurs symptômes puissent être un cancer – malgré les inconvénients et/ou les effets secondaires que les tests peuvent entraîner.

Que disent les nouvelles directives ?

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NICE recommande maintenant que nous orientions les patients présentant tout symptôme – ou ensemble de symptômes – qui, selon les preuves, a au moins trois chances sur 100 d’être cancéreux. Il existe également des cas où ce chiffre – connu sous le nom de « seuil » – est encore plus bas, par exemple lorsque les enfants et les jeunes adultes présentent certains symptômes.

Pour de nombreux symptômes, les nouveaux seuils sont nettement inférieurs à ceux des directives précédentes, où les symptômes inclus étaient rarement inférieurs à cinq chances sur 100 d’être cancéreux.

Cela donne un message clair à ceux d’entre nous dans les soins primaires et secondaires que les médecins généralistes devraient avoir plus de liberté pour référer les patients. Et c’est vraiment important, étant donné les pressions bien documentées auxquelles le NHS est soumis, car de plus en plus de personnes utilisent ses services, tandis que les ceintures ont dû se resserrer tout autour.

Nous savons que très souvent, les personnes qui effectuent les tests – comme les endoscopistes et les radiographes – ont vraiment du mal à répondre à la demande. Les listes d’attente s’allongent et les objectifs sont manqués.

Cette situation – à tort – nous pousse à considérer non seulement les avantages de référer nos patients, mais aussi si le système peut faire face.

Ainsi, les nouvelles lignes directrices reconnaissent clairement les preuves accablantes que les patients sont mieux servis par des références plus précoces. Le NHS devra maintenant relever ce défi.

Cela mettra-t-il plus de pression sur le NHS ?

Dans l’ensemble, en tant que médecin généraliste, je suis très favorable à ces nouvelles directives.

Le seuil de référence inférieur signifie que je peux envoyer plus de patients vers les spécialistes les mieux équipés pour les diagnostiquer. Pour les patients qui ont besoin de soins spécialisés, comme un traitement contre le cancer, cela signifie que je perds moins de temps pendant que je fais des tests ou que je dois attendre et voir si leurs symptômes ne disparaissent pas ou s’aggravent un peu.

Cela signifiera probablement que mes patients auront moins de rendez-vous avant que je puisse leur donner une référence urgente. Cela libère mon temps pour les autres et accélère le diagnostic d’un patient.

Cela pourrait même conduire à une réduction par rapport au chiffre actuel d’un patient sur quatre diagnostiqué après une urgence – ce qui, nous le savons, entraîne de pires résultats et des coûts élevés pour le NHS.

Donc, dans l’ensemble, je pense que ces lignes directrices ont un grand potentiel pour alléger une partie de la pression sur les services.

C’est clairement une bonne nouvelle pour tous les intéressés.

Mais, bien sûr, certains craignent que le seuil inférieur signifie beaucoup plus de références urgentes, ce qui mettra à rude épreuve les services de diagnostic déjà à pleine capacité.

C’est quelque chose qui doit être pris en compte et surveillé de près. Le renvoi de beaucoup plus de patients, sans aucun changement ailleurs dans le système, exercera une pression considérable sur le NHS. Le travail doit commencer maintenant pour comprendre comment gérer cela.

Une étape sur la voie du diagnostic précoce du cancer

"Les personnes qui font réellement les tests ont vraiment du mal à répondre à la demande"

« Les personnes qui font réellement les tests ont vraiment du mal à répondre à la demande »

C’est maintenant à nous, médecins généralistes, mais aussi aux services spécialisés et à l’administration, de mettre en pratique ces nouvelles directives. Ils font des centaines de pages et il faudra un effort concerté pour former toutes les personnes impliquées et apporter les changements nécessaires aux services.

Mais nous avons également besoin de trouver des moyens plus innovants et concertés d’organiser les services de cancérologie. Ces types d’innovations sont examinés par le programme ACE dirigé par le NHS, soutenu par Cancer Research UK, et le groupe de travail indépendant sur le cancer les examinera lorsque leur stratégie quinquennale pour les services de lutte contre le cancer sera annoncée plus tard cet été.

Pour le public, le message est inchangé ; si vous remarquez des changements persistants ou inhabituels dans votre corps, les médecins généralistes voudront vous voir pour les vérifier. La différence est que votre médecin généraliste aura désormais plus de flexibilité pour vous amener rapidement vers un spécialiste si nécessaire.

Il reste encore beaucoup à faire pour s’assurer que nous diagnostiquons le cancer aussi bien que le meilleur au monde, mais ces nouvelles directives sont un pas en avant bienvenu.

Le défi est de s’assurer que les inquiétudes concernant une augmentation potentielle des références, ainsi que la pression financière, n’empêchent pas le NHS de traduire l’ambition et l’énorme potentiel de ces directives en avantages réels pour les patients que nous voyons chaque jour.

– Richard

*Calculé par l’équipe d’information statistique de Cancer Research UK à l’aide de l’incidence du cancer au Royaume-Uni en 2011 et des données de la main-d’œuvre du NHS sur le nombre total de médecins généralistes au Royaume-Uni en 2011.