Le dépistage du cancer de la prostate peut-il sauver des vies ?
La polémique sur le test sanguin PSA pour le cancer de la prostate gronde, des deux côtés de l’Atlantique, depuis de nombreuses années.
Le dépistage du cancer de la prostate par le test PSA sauve-t-il réellement des vies ? Cela provoque-t-il trop de fausses alarmes ? Les risques l’emportent-ils sur les bénéfices ? Ces questions ont longtemps manqué de réponses claires. Et, comme Kat l’a écrit, cela peut être déroutant pour les hommes qui essaient de décider de passer un test ou non.
Pour tenter de clarifier les choses, plusieurs grands essais cliniques sont en place à travers le monde. Cette semaine, deux d’entre eux ont rapporté leurs premiers résultats dans le New England Journal of Medicine.
À première vue, leurs résultats sont contradictoires. Le premier essai, mené aux États-Unis, suggère que le dépistage n’a pas sauvent des vies supplémentaires et entraînent des traitements inutiles. Mais l’autre essai, européen, laisse entendre que le dépistage fait en fait sauver des vies supplémentaires.
Qui a raison ? Examinons de près comment les études ont été menées et précisément ce qu’elles ont trouvé, pour essayer de comprendre ce que cela signifie pour les tests PSA.
La conception de l’essai PLCO
L’essai Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) a été mis en place aux États-Unis en 1992 pour étudier la faisabilité du dépistage de ces cancers. La partie cancer de la prostate de cet essai a recruté environ 76 000 hommes âgés de 55 à 74 ans, dans 10 centres à travers les États-Unis.
Environ la moitié de ces hommes se sont vu proposer un test PSA chaque année pendant 6 ans. Si le résultat était supérieur à une certaine valeur, on leur proposait alors une procédure plutôt inconfortable, poliment connue des médecins sous le nom de «toucher rectal» (et de tous les autres sous le nom de «un doigt vers le bas»). Ceci vérifie tous les problèmes physiques tels qu’une hypertrophie de la prostate.
Si les résultats combinés suggéraient qu’il pourrait y avoir un problème, les hommes et leurs médecins en étaient informés, afin qu’une enquête plus approfondie puisse être menée.
L’autre moitié des hommes participant à l’essai s’est vu proposer des «soins habituels», c’est-à-dire «tout ce que leur assureur-maladie jugeait approprié». Fondamentalement, cela signifiait que le groupe témoin de l’étude contenait des hommes qui pourraient également être dépistés pour le cancer de la prostate.
Selon cette analyse, plus de la moitié des hommes du groupe « non dépisté » ont effectivement reçu une forme quelconque de dépistage du cancer de la prostate (comparativement à plus de huit hommes sur dix dans le groupe « dépisté »).
Les résultats du PLCO
Dans l’ensemble, 2 820 hommes du groupe dépisté ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate, contre 2 322 dans le groupe témoin.
De plus, 174 des 76 000 hommes participant à l’essai sont décédés d’un cancer de la prostate, répartis à peu près également entre les groupes dépistés et non dépistés (50 contre 44). Il s’agit d’un nombre relativement faible et limite la confiance que les auteurs pourraient avoir dans leurs résultats.
Les auteurs précisent que
Après 7 à 10 ans de suivi, le taux de décès par cancer de la prostate était très faible et ne différait pas significativement entre les deux groupes d’étude.
La conception de l’essai ERSPC
L’étude européenne randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) a également commencé il y a 15 ans et impliquait un groupe beaucoup plus important de 162 000 hommes, âgés de 55 à 69 ans. Mais plutôt qu’un seul essai coordonné comme le PLCO, l’ERSPC était beaucoup plus plus diversifiée – elle a été menée dans sept pays, qui ont tous des manières légèrement différentes de traiter le cancer de la prostate.
Les hommes ont été placés au hasard dans l’un des deux groupes – les premiers ont été invités à un test PSA tous les 4 ans (par opposition à une fois par an dans l’essai PLCO) et à un toucher rectal deux fois au cours de la période d’étude. Encore une fois, si leur niveau de PSA était supérieur à une certaine valeur, leur médecin en était informé. Mais surtout, ce niveau était plus faible que dans l’essai PLCO.
L’autre groupe n’a reçu aucun dépistage. Et, ceci étant l’Europe, où le test PSA est généralement moins utilisé qu’aux États-Unis, il y avait beaucoup moins d’hommes dans le groupe non dépisté qui ont fini par être dépistés.
En moyenne, les hommes ont été suivis pendant 9 ans – une période plus courte que dans le PLCO.
Les résultats de l’essai ERSPC
Deux fois plus d’hommes du groupe de dépistage ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate, par rapport au groupe non dépisté. Et 214 hommes du groupe dépisté sont en fait décédés du cancer de la prostate, contre 326 dans le groupe non dépisté, soit une réduction de 20 % des décès.
Mais (selon un éditorial d’accompagnement) lorsque vous comparez le nombre d’hommes qui ont été dépistés, et le nombre qui ont ensuite été traités pour un cancer suspecté, et le nombre qui sont décédés, il s’avère que :
Les 73 000 hommes du groupe de dépistage ont subi plus de 17 000 biopsies, sans doute beaucoup plus que les hommes du groupe témoin.
1 410 hommes devraient se voir proposer un dépistage et 48 autres devraient être traités pour prévenir un décès par cancer de la prostate sur une période de 10 ans
De toute évidence, les essais nous disent des choses intéressantes – et contradictoires – sur le dépistage du cancer de la prostate. Comment doit-on interpréter les résultats ?
Ce sont les premiers résultats
Premièrement, ces deux essais n’ont suivi que des hommes pendant une dizaine d’années jusqu’à présent. Cela peut sembler assez long, mais il est possible que les avantages du dépistage des hommes dans la cinquantaine ne soient pas visibles avant qu’ils ne soient beaucoup plus âgés.
Nous attendons donc avec impatience de voir les résultats à plus long terme de ces deux essais, ainsi qu’une analyse des implications sur la qualité de vie et du rapport coût-efficacité des tests PSA, ainsi que des vies sauvées.
Différences de traitement
Nous ne connaissons toujours pas le traitement le plus efficace pour les hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate. Certains cancers se développent lentement, d’autres rapidement – il est clair que ces types de cancers nécessiteront des traitements différents, mais les médecins ne savent pas comment faire la différence de manière fiable.
Dans ces essais, les hommes se sont vu proposer un large éventail de différents traitements possibles, allant de « regarder et attendre » à la chirurgie invasive. Cela est particulièrement vrai de l’essai ERSPC, qui a été mené dans sept pays différents. L’imprécision et la variété de ce que les essais rapportent comme « traitement » rendent difficile de tirer des conclusions définitives.
« Contamination » du groupe non dépisté
Dans les deux essais, mais surtout dans l’essai PLCO, certains hommes qui faisaient partie du groupe non dépisté ont en fait subi un test PSA – probablement dans le cadre de leur assurance maladie ou en raison de symptômes suspects de cancer de la prostate.
Cela peut avoir considérablement affecté les résultats, en réduisant les décès dus au cancer de la prostate dans ce groupe et en réduisant les différences que l’essai devait montrer.
Les essais ont utilisé différentes mesures de l’APS
Dans l’essai américain, les hommes dont les taux de PSA étaient supérieurs à quatre nanogrammes par millilitre de sang se sont vu proposer un toucher rectal.
Mais dans l’essai européen, le seuil était trois nanogrammes par millilitre. Ainsi, l’essai européen aura repéré plus de cancers, mais aussi donné plus de fausses alertes – ce qui signifie que plus d’hommes auraient reçu un traitement inutile, malgré le nombre de vies sauvées.
Mais – en regardant les choses d’une autre manière – cela signifie également que l’essai américain a peut-être manqué plus de cancers précoces et traitables – et cela pourrait aider à expliquer pourquoi il n’a pas montré de réduction des taux de mortalité (puisque plus d’hommes dans le groupe de dépistage auront décédé d’un cancer de la prostate non détecté).
Pas d’ajustement selon l’âge
Plus important encore, ce n’est pas ainsi que le dépistage PSA est utilisé « dans la vraie vie ». Les médecins au Royaume-Uni comparent fréquemment le résultat PSA à l’âge d’un homme lorsqu’ils déterminent s’il faut enquêter plus avant. Donc, une autre critique des deux essais serait qu’ils ne reflétaient pas comment un programme national de dépistage fonctionnerait réellement.
Signification statistique
La réduction des taux de mortalité observée dans l’essai ERSPC n’était que ce que les statisticiens appellent « significatif » – ce qui signifie qu’ils étaient à peine sûrs qu’il s’agissait d’un résultat « réel » et non de variations aléatoires dans les données. (Pour les statistiques d’entre vous – la « valeur p » était de 0,04).
« Nombre nécessaire à traiter »
Même si l’essai ERSPC a montré une réduction des décès, un très grand nombre d’hommes ont dû être dépistés et traités pour y parvenir. Comme mentionné ci-dessus, sur dix ans, près de cinquante hommes seraient traités pour chaque vie sauvée.
Un chiffre connexe pour le dépistage du cancer du sein serait de 10 femmes traitées pour sauver une vie.
Ainsi, selon l’ERSPC, le dépistage du PSA pourrait conduire à cinq fois plus d’hommes potentiellement inutilement examinés pour le cancer de la prostate, que les femmes pour le cancer du sein. Ceci est important, car l’investigation du cancer de la prostate peut parfois entraîner l’impuissance et l’incontinence.
« Premierement ne faites pas de mal »
Ces essais n’ont pas tranché le débat sur le dépistage de la prostate (et certains critiques affirment même qu’il ne sera jamais tranché).
Nous pensons qu’il reste encore beaucoup de choses à découvrir avant de pouvoir affirmer avec certitude que le dépistage généralisé de l’APS fait plus de bien que de mal. Nous devons donc voir les résultats à plus long terme des essais PLCO et ERSPC, et des autres grands essais de dépistage qui n’ont pas encore été publiés.
Et – surtout – nous devons déterminer comment faire la différence entre les cancers agressifs et à croissance lente. Il est probable que tout futur test de dépistage utilisera plus que le PSA – nous devons donc trouver de nouveaux marqueurs de la maladie et déterminer comment nos gènes sont impliqués.
Nous devons également déterminer la meilleure façon de traiter les hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate précoce. Il y a des essais en cours qui examinent exactement cela, y compris l’essai américain PIVOT et l’essai ProtecT que nous aidons à financer.
Mais qu’est-ce que ces derniers procès faire nous dire est que, sur la base des preuves disponibles, le programme britannique de gestion des risques de cancer de la prostate (PCRM) reste le meilleur moyen de gérer le cancer de la prostate dans ce pays.
Dans le cadre du PCRM, les hommes qui s’inquiètent de la maladie peuvent parler à leur médecin généraliste, qui leur expliquera les risques et les avantages du test PSA, et les aidera à décider s’ils doivent ou non procéder à un test. Bien que ce système ne soit pas idéal, c’est le mieux que nous puissions faire, compte tenu de ce que nous savons. Comme le disait l’éditorial du NEJM,
Les implications des compromis reflétés dans ces données, comme la beauté, seront dans l’œil du spectateur.
Certains cliniciens et patients bien informés verront toujours ces compromis comme favorables; d’autres les verront comme défavorables. En conséquence, une approche de prise de décision partagée pour le dépistage de l’APS, telle que recommandée par la plupart des lignes directrices, semble plus appropriée que jamais.
Capacité des services de santé
Un dernier point. Au fur et à mesure que de plus en plus d’hommes prendront conscience du problème, ils seront probablement plus nombreux à demander à leur médecin généraliste des tests PSA. Nous pensons qu’il est essentiel que, compte tenu des informations appropriées, les hommes aient accès à un test PSA s’ils décident qu’ils en veulent un.
Et si leurs résultats suggèrent qu’ils pourraient avoir un cancer, ils doivent consulter un spécialiste en temps utile. Nous devons donc veiller à ce que notre service de santé soit entièrement équipé et doté en personnel pour faire face.
Et le pays doit être préparé si les données futures montrent qu’un programme de dépistage en vaut la peine. Nous nous félicitons donc de l’annonce selon laquelle le comité national de dépistage du Royaume-Uni examinera les preuves.
La détection précoce du cancer est absolument essentielle pour sauver des vies. Concevoir des programmes de dépistage est difficile, prend beaucoup de temps et doit être bien fait. Le dépistage du cancer de la prostate est terriblement proche… mais il n’est pas encore là.
Henri
Les références:
Gerald L. Andriole et al (2009). Résultats de mortalité d’un essai randomisé de dépistage du cancer de la prostate Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre DOI : 10.1056/NEJMoa0810696
Fritz H. Schröder et al. (2009). Dépistage et mortalité par cancer de la prostate dans une étude européenne randomisée Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre DOI : 10.1056/NEJMoa0810084
Michael J. Barry (2009). Dépistage du cancer de la prostate – La controverse qui refuse de mourir Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre DOI : 10.1056/NEJMe0901166
En ligneDubben, H. (2009). Les essais de dépistage du cancer de la prostate ne valent pas la peine Le Lancet Oncologie, 10 (3), 294-298 DOI : 10.1016/S1470-2045(09)70066-X