La signification des fausses alertes dans le dépistage de la prostate

La prostate

Le dépistage du cancer n’est jamais simple. À première vue, cela semble être une bonne idée évidemment. En recherchant les premiers signes de cancer chez des personnes apparemment en bonne santé, les médecins peuvent repérer les cas de maladie au moment où ils peuvent être traités le plus facilement, ou même repérer les caractéristiques des premiers stades de la maladie. Des vies pourraient être sauvées.

Mais la réalité est plus compliquée, impliquant un juste équilibre entre les avantages et les risques. Aucun test de dépistage n’est parfait, et il y a toujours une chance qu’un cancer soit manqué. Alternativement, il est possible que le test déclenche de fausses alarmes, en suggérant que quelqu’un pourrait avoir un cancer alors qu’en réalité ce n’est pas le cas. Ces résultats « faux positifs » peuvent inquiéter inutilement les gens, ainsi que les pousser vers des tests ou des traitements inutiles.

Les résultats « faux positifs » sont généralement considérés comme une « mauvaise chose ». Mais même cela est une interprétation trop simple, comme le démontre une nouvelle étude finlandaise. L’étude, un essai clinique du test controversé du PSA pour le cancer de la prostate, nous dit que les faux positifs sont courants. Cela montre également que les hommes qui reçoivent une fausse alerte :

  • sont susceptibles d’en obtenir un autre la prochaine fois qu’ils passeront un test PSA
  • sont susceptibles de refuser les futures invitations au dépistage, et
  • sont susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer de la prostate la prochaine fois

Le troisième résultat, en particulier, est fascinant. Cela suggère que les hommes qui obtiennent un résultat faussement positif grâce au test PSA, selon les mots des chercheurs, « constituent un groupe spécial ». Ils pourraient bien subir des tests injustifiés, mais ils pourraient également abriter des cancers manqués qui ne se manifestent que plus tard.

Les tests PSA revisités

Avant de continuer, un petit rappel sur les tests PSA, un sujet que nous avons déjà traité sur le blog. Si vous savez tout à ce sujet, passez simplement à la section suivante.

En bref, il n’y a pas de programme national de dépistage de la prostate au Royaume-Uni, mais les hommes peuvent demander à leur médecin généraliste de passer un test PSA. L’idée est que les hommes atteints d’un cancer de la prostate ont des niveaux plus élevés de protéine PSA. Cependant, les hommes avec des taux élevés n’ont pas toujours un cancer de la prostate, les hommes avec des taux faibles en ont parfois, et le PSA ne nous dit rien sur la croissance suffisamment rapide d’une tumeur pour causer des problèmes.

Il y a encore beaucoup de désaccords sur la question de savoir si les tests PSA sauvent des vies. Vous vous souvenez peut-être que deux grands essais ont publié des résultats contradictoires sur ce sujet l’année dernière. Un essai européen (l’ERSPC) a révélé que le dépistage sauve des vies, mais un essai américain (le PLCO) a dit que ce n’était pas le cas.

Mais sauver des vies n’est qu’une partie de l’histoire. Même si le test PSA empêche les gens de mourir d’un cancer de la prostate, nous aurions toujours besoin de preuves qu’il le fait sans causer trop de dommages.

Considérez ce scénario – certes légèrement désinvolte –. Chaque patient atteint d’un cancer de la prostate a une tête, vous pouvez donc mettre en place un programme de dépistage (bizarre, certes) où vous testez chaque homme du pays pour voir s’il a une tête. S’ils le faisaient, vous les enverriez pour un traitement. Ce test serait assuré de détecter 100 % des cancers de la prostate, mais il conduirait également à un grand nombre de faux positifs car, clairement, avoir une tête ne signifie pas automatiquement que vous avez un cancer.

Il s’agit d’un exemple extrême, mais le même principe s’applique à des tests de dépistage plus judicieux. Afin de juger si un test particulier vaut la peine, vous devez voir combien de personnes sont faussement suspectées de cancer à cause du test, et si cela est justifié par les avantages. C’est là qu’intervient la nouvelle étude.

Quoi de neuf?

Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, il existe un grand essai de dépistage de la prostate en Europe, appelé ESPRC. Les nouveaux résultats, publiés dans le British Journal of Cancer (qui appartient à Cancer Research UK) proviennent de la partie finlandaise de cet essai – sa plus grande composante.

Il implique plus de 80 000 hommes, dont certains ont été invités au hasard à trois séries de tests PSA, avec des écarts de quatre ans entre chaque série. Environ 30 000 hommes ont assisté à leur premier tour de dépistage et plus de 10 000 de ces hommes ont participé aux trois tours.

L’étude a montré que les faux positifs sont une partie courante des tests de PSA. Dans n’importe quelle série de tests individuels, la majorité des résultats positifs sont de fausses alarmes (entre 60 et 70 %), tandis qu’un peu plus d’un quart conduisent à un véritable diagnostic de cancer. Parmi les hommes qui ont participé à au moins un cycle de dépistage, 1 sur 8 a eu au moins un résultat faussement positif.

Il convient de noter que les chercheurs utilisaient un niveau seuil de PSA assez élevé (4 ng/ml) – c’est-à-dire le niveau au-dessus duquel on pensait qu’ils soupçonnaient un cancer de la prostate. Cela place la barre assez haute pour un résultat positif et devrait minimiser le nombre de faux positifs. Néanmoins, beaucoup se sont encore glissés à travers.

Parmi les hommes qui reçoivent une fausse alerte au cours d’un tour, plus de la moitié obtiendront une autre fausse alerte au prochain tour. De nombreux hommes sans tumeur ont des taux de PSA constamment élevés pour une autre raison, ils continuent donc à être positifs. C’est beaucoup de soucis supplémentaires et plus de potentiel pour des tests inutiles.

En effet, dans cet essai, un homme sur trois ayant reçu une fausse alerte a subi deux biopsies dans les 4 ans suivant leur résultat. C’est probablement aussi une sous-estimation, car cela ne tient pas compte des visites chez les médecins privés.

Cependant, l’étude montre également que les faux positifs ne sont pas entièrement dénués de sens. Si les hommes avaient une fausse alerte lors d’un cycle de dépistage, ils étaient 3 à 9 fois plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer de la prostate au cours du cycle suivant, par rapport à ceux qui avaient un résultat négatif direct.

En termes absolus, les chances de recevoir un diagnostic de cancer de la prostate sont de 12 à 20 % (entre 1 sur 5 et 1 sur 8) si les hommes ont eu une fausse alerte lors du test PSA précédent, mais seulement de 1 à 4 % (entre 1 sur 25 et 1 sur 100) en cas de résultat négatif.

Au total, un quart des hommes qui obtiennent un résultat faussement positif sont finalement diagnostiqués avec un cancer de la prostate. Heureusement, la majorité de ces cancers (environ les trois quarts) en sont encore à leurs premiers stades. Mais l’inquiétude est que certains sont manqués parce que les fausses alarmes dissuadent les gens d’effectuer d’autres tests. En effet, les hommes sont 1,5 à 2 fois plus susceptibles de rater le dépistage la prochaine fois s’ils obtiennent un faux positif.

Et ensuite ?

Ce problème paradoxal de faux positifs montre que nous avons un besoin urgent de meilleurs moyens de déterminer le risque de cancer de la prostate chez l’homme, en particulier chez ceux qui obtiennent un résultat faussement positif au test PSA.

Le défi pour les chercheurs est de déterminer lequel de ces hommes est le plus susceptible d’être porteur d’une tumeur prostatique problématique; qui ont une croissance lente; et qui n’ont aucune tumeur du tout.

Ed


Référence:

Kilpeläinen, T., Tammela, T., Määttänen, L., Kujala, P., Stenman, U., Ala-Opas, M., Murtola, T., & Auvinen, A. (2010). Résultats de dépistage faux positifs dans l’essai finlandais de dépistage du cancer de la prostate Journal britannique du cancer DOI : 10.1038/sj.bjc.6605512