Dépistage du cancer du poumon partie 1 : les bénéfices et les inconvénients selon les essais cliniques

Ce message a été mis à jour en janvier 2020 pour ajouter de nouveaux résultats d’essais NELSON.

Vaincre le cancer du poumon reste l’un de nos plus grands défis. Avec plus de 35 000 vies perdues à cause de la maladie chaque année, c’est la cause la plus fréquente de décès par cancer au Royaume-Uni.

La survie au cancer du poumon reste obstinément faible. Et l’une des raisons à cela est que les gens sont souvent diagnostiqués à un stade tardif, alors qu’il existe peu d’options de traitement curatif disponibles.

C’est pourquoi les chercheurs découvrent s’il est possible de détecter le cancer du poumon à un stade précoce grâce au dépistage, et si les avantages de diagnostiquer plus de cancers du poumon à un stade précoce par le dépistage l’emportent sur les inconvénients.

Dans la première partie de cette série en deux parties, nous vous raconterons l’histoire du dépistage du cancer du poumon et certaines des grandes questions sans réponse.

Une histoire de dépistage du cancer du poumon

Dépister les personnes sans symptômes pour les premiers signes de cancer du poumon n’est pas une idée nouvelle.

Les médecins ont commencé à faire des recherches sur l’utilisation des radiographies pulmonaires pour trouver des tumeurs pulmonaires précoces chez des groupes d’hommes dans les années 1950. Mais des essais menés à la fois au Royaume-Uni et aux États-Unis ont produit des résultats décevants – donner aux hommes des radiographies pulmonaires régulières n’a pas réduit le nombre de décès par cancer du poumon.

Le dépistage du cancer du poumon a été mis en veilleuse.

En 1977, la première étude de tomodensitométrie (TDM) pour rechercher un cancer du poumon a été publiée. La puissance de calcul combinée aux rayons X a permis aux médecins de voir les poumons plus en détail qu’auparavant. Mais cela a eu un gros inconvénient – ​​la quantité de radiations à laquelle les personnes sont exposées lors d’une tomodensitométrie est beaucoup plus élevée que les radiographies pulmonaires traditionnelles.

Encore une fois, la technologie s’est améliorée pour aider à surmonter ce problème. En 1996, des chercheurs ont montré que les nouveaux tomodensitomètres, qui émettent une dose de rayonnement plus faible, étaient tout aussi efficaces pour détecter de petites anomalies, qui pourraient être un cancer du poumon, que les machines plus anciennes.

Plusieurs essais cliniques ont été menés pour voir si le fait de proposer des scanners réguliers à certaines personnes ne présentant aucun symptôme de cancer du poumon permettrait de détecter plus de cas à un stade précoce, lorsqu’elles sont plus susceptibles d’être traitées avec succès.

Mais le nombre de personnes atteintes d’un cancer du poumon est relativement faible par rapport au nombre de personnes qui n’en ont pas. Cela est même vrai pour les personnes les plus à risque, comme les fumeurs. Des milliers de personnes doivent être dépistées pour obtenir des preuves solides que le dépistage diminue le nombre de personnes qui meurent de la maladie. Et les premières tentatives d’essais cliniques étaient trop petites pour fournir une réponse définitive.

La nécessité d’aller grand : un grand procès s’ouvre

En 2002, un essai ambitieux, appelé National Lung Screening Trial (NLST), s’est ouvert aux États-Unis pour dresser un tableau plus clair.

L’essai a impliqué plus de 53 000 personnes à haut risque de cancer du poumon, c’est-à-dire des personnes de plus de 50 ans qui avaient beaucoup fumé pendant une longue période. Ils ont été dépistés annuellement pendant 3 ans, en utilisant soit une radiographie pulmonaire, soit un scanner à faible dose de rayonnement.

Les résultats ont montré une réduction d’environ 20 % du nombre de décès par cancer du poumon dans le groupe surveillé avec les tomodensitogrammes à faible dose par rapport aux rayons X – nous avons blogué à ce sujet lorsque les résultats ont été publiés en 2011. Plus de cancers ont été diagnostiqués au stade le plus précoce en utilisant une tomodensitométrie à faible dose, et un décès par cancer du poumon a été évité pour 330 personnes dépistées avec une tomodensitométrie à faible dose par rapport à une radiographie. Mais le procès a laissé plusieurs points en suspens.

• Il n’y avait pas de groupe « non filtré » – tous les participants ont subi un examen quelconque (rayons X ou scanner à faible dose), ce qui signifie que les avantages et les inconvénients réels du dépistage par rapport aux personnes n’ayant subi aucun type de dépistage sont restés inconnus.
• Il y avait un taux élevé de « fausses alarmes » – environ 4 personnes sur 10 ont eu des tomodensitogrammes qui justifiaient une enquête plus approfondie, mais plus de 9 de ces cas sur 10 (96 %) se sont avérés ne pas être un cancer.
• D’autres tests de diagnostic comportent des risques – un petit nombre de personnes sont décédées à cause d’autres tests invasifs, tels qu’une biopsie sous anesthésie, après un résultat d’analyse anormal. Certaines de ces personnes n’avaient pas de cancer du poumon.
• Surdiagnostic – il a été estimé que dans cet essai, environ 1 cancer du poumon sur 5 détecté par une tomodensitométrie à faible dose était surdiagnostiqué. Un cancer surdiagnostiqué est un cancer qui ne deviendrait jamais dangereux. Comme il n’est pas possible de dire individuellement si un cancer est surdiagnostiqué et d’ajuster les plans de traitement en conséquence, ces personnes ont été traitées pour un cancer du poumon inutilement – ​​c’est ce qu’on appelle un surtraitement.

De nombreuses autres petites études européennes de dépistage pulmonaire ont été menées depuis la publication de l’essai américain. Cela comprend le UK Lung Screening Trial (UKLST) et le deuxième plus grand essai de dépistage pulmonaire à ce jour, l’essai NELSON (basé en Belgique et aux Pays-Bas).

Comme l’essai américain, les deux études européennes ont inclus des personnes âgées de 50 à 74 ans qui étaient des fumeurs de longue durée, des fumeurs actuels ou d’anciens fumeurs. Mais les essais européens comprenaient également un groupe qui n’avait pas de dépistage à titre de comparaison. Ceux qui ont subi un dépistage ont été testés une seule fois (UKLST) ou plusieurs fois à des intervalles variant de 1 à 2,5 ans (NELSON).

Les deux essais posent quelques autres questions importantes sur le dépistage.

• est-ce possible de réduire le nombre de personnes nécessitant des tests de diagnostic invasifs en prédisant mieux quels résultats anormaux pourraient être un cancer du poumon ?
• L’étude de la taille et de la croissance des anomalies pulmonaires détectées sur les scanners (appelés nodules) peut-elle aider réduire le nombre de cancers traités inutilement ?
• Quel est le impact psychologique sur les personnes qui ont une « fausse alerte », et le dépistage a-t-il un impact sur motivation des fumeurs à arrêter?

Les résultats du UK Lung Screening Trial ont montré qu’environ 85 % des cancers du poumon détectés lors du dépistage étaient à un stade précoce. Mais en tant que pilote – avec 2027 personnes recevant un scanner et 2028 personnes ne recevant aucun dépistage – l’étude n’était pas assez importante pour dire si le dépistage pulmonaire réduit le nombre de personnes mourant du cancer du poumon.

Les chercheurs de l’UKLST ont émis l’hypothèse que l’adoption d’une approche « surveiller et attendre » pour les nodules à faible risque pourrait réduire les faux positifs et l’hyperdiganose du cancer du poumon. D’autres recherches permettront de découvrir si tel est le cas.

Les résultats complets de l’essai NELSON, qui comprenait plus de 15 000 personnes, ont été publiés dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre en janvier 2020. Il a montré qu’offrir aux hommes à haut risque de cancer du poumon des tomodensitogrammes à faible dose réduisait les décès par cancer du poumon de 24% après 10 ans. L’essai n’incluait pas beaucoup de femmes, de sorte que la réduction des décès par cancer du poumon chez les femmes était moins certaine, bien que toujours prometteuse.

Ces résultats tant attendus confirment que proposer aux hommes à haut risque de cancer du poumon des tomodensitogrammes à faible dose peut sauver des vies de la maladie.

Si cela sauve des vies, quels sont les inconvénients ?

La recherche a montré que tous les cancers du poumon n’ont pas besoin d’être traités. Certains poussent rapidement et doivent être traités d’urgence, tandis que d’autres poussent très lentement sans causer de dommages. Ils peuvent même disparaître complètement grâce à notre système immunitaire.

Nous ne comprenons pas encore pleinement la biologie du cancer du poumon et comment il se développe, de sorte que les médecins ne peuvent pas distinguer de manière fiable les tumeurs inoffensives à croissance lente des tumeurs agressives et potentiellement mortelles.

Le dépistage amènera probablement les médecins à traiter des personnes qui n’avaient pas besoin de traitement, ce qui signifie que certaines personnes subiront une intervention chirurgicale, une radiothérapie et une chimiothérapie inutiles. Et ils seront également confrontés aux effets secondaires physiques et psychologiques qui accompagnent ce diagnostic et ce traitement.

D’autres méfaits du dépistage incluent la détection de quelque chose qui s’avère ne pas être un cancer (faux positifs), ce qui peut entraîner d’autres analyses, des biopsies potentiellement invasives, une intervention chirurgicale, ainsi qu’une détresse inutile. Le dépistage expose également les personnes à des radiations. Et même si les tomodensitomètres modernes émettent des niveaux de rayonnement inférieurs, cela augmente toujours le risque de développer un cancer à l’avenir.

Les résultats de l’essai NELSON ont suggéré qu’il y avait un équilibre favorable entre les avantages et les inconvénients. Après 10 ans, il y avait un excès d’environ 20 % de nouveaux cas de cancer du poumon (c’est-à-dire des cancers qui peuvent avoir été surdiagnostiqués) dans le groupe de dépistage, mais ce chiffre a diminué à environ 9 % en 11 ans.

Les chercheurs ont également rapporté des données sur les faux positifs et négatifs, mais un peu plus d’informations sont nécessaires pour obtenir une image complète. Les chercheurs devront également déterminer comment tous les résultats sur les avantages et les inconvénients pourraient se traduire pour une population britannique.

Peser les avantages et les inconvénients est extrêmement compliqué, et le seul moyen de bien comprendre les avantages et les inconvénients est de passer par des années de recherche et de mettre en commun les résultats de grands essais cliniques pour déterminer à quoi pourrait ressembler un programme de dépistage pulmonaire au Royaume-Uni.

Les prochaines étapes

Le poids combiné des données de l’essai NELSON et de son homologue britannique pourrait suffire à trancher les discussions sur le dépistage pulmonaire.

Mais la décision de savoir si certains groupes de personnes au Royaume-Uni devraient se voir proposer un dépistage pulmonaire sous forme de tomodensitométrie incombe au Comité national de dépistage.

Il a la lourde tâche de peser le pour et le contre pour formuler une recommandation. En collaboration avec des experts du domaine, il doit déterminer si le dépistage pulmonaire ferait globalement plus de bien que de mal, tout en étant également rentable pour le NHS. Si tel est le cas, il déterminerait ensuite des détails, tels que l’âge auquel le dépistage pourrait être proposé, à qui il devrait être proposé et à quelle fréquence les analyses devraient être effectuées.

Les chercheurs cherchent des améliorations

En attendant, les chercheurs continuent de tester le dépistage dans des études. Dans certains cas, cela implique une évaluation du risque de développer un cancer du poumon à l’avenir, sur la base d’informations sur le mode de vie, puis d’autres investigations pour les personnes jugées à certains niveaux de risque. Dans certaines parties de l’Angleterre, certaines personnes se voient proposer une évaluation de la santé pulmonaire, suivie d’un scanner à faible dose dans certains cas, dans le cadre de projets du NHS essayant de lutter contre la mauvaise survie au cancer du poumon. Et la dernière et la plus importante étude de dépistage du cancer du poumon au Royaume-Uni vient d’être annoncée par l’University College London Hospitals NHS Foundation Trust (UCLH) et l’UCL.

Si on vous a offert la possibilité d’avoir une tomodensitométrie à faible dose dans le cadre de ces projets, il est important de se rappeler qu’avoir des tests lorsque vous ne présentez pas de symptômes d’une maladie comporte à la fois des inconvénients et des avantages. Vous pouvez demander conseil à votre médecin ou à d’autres professionnels de la santé et vous assurer de lire toutes les informations fournies avec l’invitation.

Ensemble, cela dresse un tableau compliqué. Il n’y a pas de programme national de dépistage pulmonaire disponible au Royaume-Uni, mais les médecins et le NHS souhaitent mener des études et introduire des initiatives qui ressemblent beaucoup au dépistage.

Pour aider à parvenir à un consensus sur la façon dont ce type d’activité devrait se dérouler, nous avons organisé un atelier d’experts en mars avec des représentants du National Screening Committee, du NHS England et des médecins et chercheurs seniors. Il a été convenu que des lignes directrices solides et fondées sur des données probantes devraient être élaborées pour les projets du NHS, afin que la manière dont les projets sont menés et les données qu’ils collectent soient cohérentes.

Alors que les chercheurs et le Comité national de dépistage examinent toujours les résultats des études de dépistage pulmonaire et rassemblent davantage de preuves, la science ne s’arrête jamais. Des chercheurs du monde entier trouvent des moyens d’améliorer les tomodensitogrammes en tant que test de dépistage et cherchent de nouvelles façons d’essayer de sauver des vies du cancer du poumon.

D’autres tests qui n’utilisent pas de rayonnement pourraient-ils être aussi bons, voire meilleurs, que les tomodensitogrammes pour détecter plus tôt les cancers du poumon ? Existe-t-il des moyens plus fiables de distinguer les cancers à traiter par rapport aux cancers ou aux petites excroissances qui ne causeront aucun dommage ?

Nous en discuterons et plus encore dans la deuxième partie de cette série, en examinant les dernières recherches sur les technologies de détection qui pourraient avoir un impact important sur le cancer du poumon.

Emma