Conférence du CNRI : Comment le vaccin contre le VPH pourrait-il changer le dépistage du col de l’utérus ?

Conférence du CNRI : Comment le vaccin contre le VPH pourrait-il changer le dépistage du col de l'utérus ?
Le papillomavirus humain

Le papillomavirus humain peut causer le cancer du col de l’utérus http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Papilloma_virus_(hpv).jpg?uselang=en-gb

Le programme de dépistage du cancer du col de l’utérus existe depuis 1988. Au cours de cette période, il a sauvé jusqu’à cent mille vies du cancer du col de l’utérus. Aujourd’hui, en 2010, le programme est plus efficace que jamais et il est toujours vital que les femmes acceptent l’invitation à se faire dépister lorsqu’elles le reçoivent.

Mais certaines choses ont évolué. On en sait plus sur le cancer du col de l’utérus et le virus qui le provoque : le virus du papillome humain, ou VPH. Le dépistage du VPH lui-même pourrait être une alternative intéressante au « test de frottis » actuel, qui recherche des cellules anormales dans le col de l’utérus.

Nous avons également un vaccin contre deux des souches de VPH les plus courantes – 16 et 18 – celles qui sont les plus susceptibles de causer le cancer du col de l’utérus. Le vaccin, connu sous le nom de Cervarix, a passé avec succès un certain nombre d’essais cliniques rigoureux et il est à la fois sûr et efficace. Il ne couvre pas toutes les souches de VPH, mais il a le potentiel de prévenir au moins sept cancers du col de l’utérus sur dix et probablement plus.

Au Royaume-Uni, le vaccin est désormais proposé aux filles âgées de 12 à 13 ans, qui reçoivent trois injections sur six mois. Un programme de rattrapage de deux ans a également été mis en place pour vacciner les filles âgées de 13 à 18 ans. Les premiers résultats sont très encourageants : environ 80 % des filles âgées de 12 à 13 ans ont été vaccinées avec les trois vaccins.

Selon le professeur Peter Sasieni, l’un de nos scientifiques à Queen Mary, Université de Londres, ces deux avancées – le test HPV et le vaccin – ont de grandes implications pour le programme britannique de dépistage du col de l’utérus.

S’exprimant lors de la conférence du NCRI sur le cancer à Liverpool, Sasieni a déclaré que le test HPV devrait, à son avis, remplacer le test de frottis actuel en tant que principale méthode de dépistage du col de l’utérus. Cela signifierait que le dépistage pourrait être proposé moins fréquemment tout en sauvant autant de vies, voire plus. Et les femmes devraient être invitées au dépistage à des âges différents selon qu’elles ont reçu ou non le vaccin contre le VPH (et quand).

Pourquoi tester le VPH ?

Par rapport au frottis standard, un test HPV est plus efficace pour détecter les modifications « précancéreuses » du col de l’utérus qui pourraient éventuellement se transformer en cancer à part entière. Pour 100 femmes présentant de tels changements, le test de frottis identifiera entre 50 et 80 (selon le pays), mais le test HPV en trouvera plus de 96. En termes techniques, c’est un test plus «sensible».

Mais cela a un coût : le test HPV est également plus susceptible de générer de fausses alarmes, indiquant des pré-cancers lorsqu’il n’y en a pas. Pour 100 femmes sans pour autant cellules anormales dans leur col de l’utérus, le test de frottis identifiera à tort quatre d’entre elles comme ayant des pré-cancers, mais le VPH en identifiera neuf. Techniquement, il s’agit d’un test moins «spécifique», ce qui signifie que davantage de femmes pourraient être confrontées à une anxiété supplémentaire et à d’autres séries de tests.

Il existe également un risque que chez les femmes plus jeunes, le test HPV détecte certains pré-cancers qui régresseraient d’eux-mêmes et ne causeraient jamais de problèmes aux femmes. C’est ce qu’on appelle le surdiagnostic.

Donc, si le Royaume-Uni passait du frottis à un test HPV, nous détecterions les cancers (et les changements qui conduisent au cancer) plus tôt, au prix de plus de fausses alarmes. Sasieni pense que le moyen de contourner cela est de tester les femmes pour le VPH moins fréquemment qu’elles ne le sont actuellement.

À l’heure actuelle, les femmes sont invitées à un dépistage tous les trois à cinq ans, selon leur âge. Si le Royaume-Uni passait au test HPV, même si cet écart était allongé, vous détecteriez ou préviendrait toujours le même nombre de cancers car le test est plus sensible. Et même si vous pourriez obtenir plus de fausses alarmes à chaque tour de dépistage, vous en auriez moins à long terme car il y aurait moins de tours.

Un test HPV vous en dit également beaucoup sur les chances futures d’une femme de développer des changements qui pourraient conduire au cancer du col de l’utérus. Les femmes testées positives pour le VPH16 – la souche la plus dangereuse – ont près d’une chance sur quatre de développer de tels changements dans les 10 ans. Ces chances tombent à un sur huit pour les femmes dont le test est positif pour d’autres souches de VPH causant le cancer (telles que 18, 35 ou 41) et à seulement un sur 40 pour les femmes dont le test au VPH est totalement négatif.

Cela signifie que si les femmes sont testées négatives pour le VPH, nous pouvons prédire en toute confiance qu’elles n’auront pas besoin de tests de suivi. S’ils sont positifs au VPH, et à la souche 16 en particulier, ils doivent être référés pour une colposcopie, un autre examen du col de l’utérus.

Et le vaccin ?

Le vaccin contre le VPH change encore plus les choses. Les femmes qui sont vaccinées avant de commencer à avoir des relations sexuelles doivent être pleinement protégées contre les deux principales souches de VPH – 16 et 18 – et les cancers qu’elles provoquent. Cependant, elles pourraient toujours être infectées par d’autres souches de VPH plus rares qui peuvent également causer le cancer, c’est pourquoi il est toujours important de dépister les femmes qui ont été vaccinées.

Cependant, Sasieni pense que le programme peut se permettre de dépister les femmes vaccinées moins fréquemment à l’aide du test HPV, peut-être même seulement deux fois dans leur vie. En effet, il faut généralement au moins huit ans pour qu’un cancer se développe après une infection par le VPH, et même plus longtemps après une infection par les souches que le vaccin ne couvre pas.

Il a proposé que :

  • femmes vaccinées entre 11 et 14 ans ne pouvait être dépisté que deux fois à 30 et 45 ans.
  • les femmes vaccinées entre 15 et 23 ans pourrait être dépisté une fois à 25 ans, puis deux fois de plus à 35 et 50 ans. Le vaccin n’est pas aussi efficace chez les femmes qui ont déjà été infectées par le VPH, ce qui peut survenir peu après le début des relations sexuelles. Ainsi, le premier dépistage à 25 ans vise à savoir quelles femmes ont été protégées par le vaccin et lesquelles ne l’ont pas été.
  • les femmes qui n’ont pas été vaccinées (ou qui n’ont pas terminé les trois doses) devraient être dépistés plus régulièrement à l’âge de 25, 30, 35, 45 et 55 ans. Comme mentionné précédemment, l’utilisation du test HPV permet un dépistage moins régulier.

Aller de l’avant

Les propositions de Sasieni représenteraient un grand changement pour le programme de dépistage du col de l’utérus, qui fonctionne déjà bien et sauve des milliers de vies. Ce n’est pas un changement qui doit être pris à la légère.

Il suggère que si les changements sont mis en place, ils devraient être déployés progressivement, afin que nous puissions apprendre au fur et à mesure ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Il estime qu’il faudrait cinq ans pour convertir le programme actuel en cette version suggérée.

Il est particulièrement important d’avancer avec prudence, car, en règle générale, il est très difficile d’annuler les modifications apportées aux programmes de dépistage. Ces changements seraient probablement irréversibles. En effet, l’interprétation des résultats des frottis est très difficile et repose sur l’expérience des « cytologistes », des médecins qui connaissent bien les cellules au microscope.

Le Royaume-Uni compte certains des meilleurs cytologistes, qui excellent à déterminer quelles cellules présentent des signes potentiels de cancer du col de l’utérus et lesquelles n’en présentent pas. C’est pourquoi les essais britanniques ont trouvé de bien meilleurs résultats pour le test de frottis que ceux de nombreux autres pays. Si nous passons des frottis aux tests HPV, nous perdrions cette expérience et il serait presque impossible de la récupérer.

Ainsi, avant de mettre en œuvre de grands changements dans le programme de dépistage, il est important de s’assurer de l’impact de ces changements. Les scénarios suggérés par Sasieni reposent sur une logique solide. Maintenant, ils devront être testés dans des modèles mathématiques pour voir combien de vies supplémentaires seront sauvées, combien de fausses alarmes en résulteront et combien cela coûtera tout cela à un NHS à court d’argent.

C’est une bonne nouvelle. Cela montre à quel point nous avons progressé dans la lutte contre le cancer du col de l’utérus et bien qu’il y ait encore un long chemin à parcourir, la combinaison du dépistage et de la vaccination devrait finalement faire de cette maladie une maladie très rare.

En attendant, le message reste très simple : répondez aux invitations au dépistage du col de l’utérus et à la vaccination anti-HPV, le cas échéant. Ils pourraient vous sauver la vie.

Ed