Serons-nous jamais capables de « prendre une pilule » pour arrêter le développement du cancer ? Dans notre dernière interview d’expert, nous avons discuté avec le professeur Jack Cuzick du concept de thérapie préventive contre le cancer, et en particulier de ses travaux sur la prévention du cancer du sein.
Le professeur Jack Cuzick aide à évaluer les médicaments pour prévenir le cancer du sein
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Quand l’idée d’une thérapie préventive contre le cancer a-t-elle vraiment commencé à faire son chemin ?
Jack Cuzick : La première observation majeure qui a vraiment donné une impulsion à cette idée était le fait que lorsque nous examinions l’utilisation du tamoxifène pour traiter le cancer du sein, les essais ont montré un avantage à réduire les récidives des cancers du sein actuels mais – très excitant – ont également montré que de nouveaux les cancers du sein opposé (cancers du sein « contralatéral ») ont également été considérablement réduits.
Le cancer du sein est un peu inhabituel dans le sens où vous avez un deuxième sein dans lequel vous pouvez en apprendre davantage sur les médicaments que vous utilisez pour le traitement pour vous dire quelque chose sur la prévention.
Ce travail a eu lieu au début des années 1980. En 1986, nous avons rédigé une déclaration de prévention sur la nécessité réelle de mener des essais cliniques sur le tamoxifène en tant que médicament pour la prévention du cancer du sein chez les femmes présentant un risque de maladie supérieur à la moyenne.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Quel genre de recherche a découlé de ce travail?
Jack Cuzick : Cela a finalement conduit à quatre grands essais de prévention dans lesquels le tamoxifène a été comparé à un placebo chez des femmes à haut risque qui n’avaient pas de cancer du sein.
Il y avait initialement beaucoup de réticence à utiliser ces médicaments en prévention en raison des inquiétudes concernant les effets secondaires potentiels. Cela a donc pris beaucoup de temps – à l’origine, nous avons fait une étude pilote avec Trevor Powles au Marsden, qui devait être de 200 patients.
Mais à cause de toutes ces inquiétudes, elle s’est prolongée, et c’est finalement devenu une étude de 2 500 patients, donc c’était plus qu’une étude pilote !
Et ce n’est qu’en 1992 que le procès national a effectivement commencé. Notre essai IBIS I a commencé, l’essai italien a commencé et en Amérique du Nord, leur essai P1 a commencé. Il a donc fallu environ 7 ans à partir de la proposition initiale et des données pilotes pour que ces essais fonctionnent.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Passons à aujourd’hui, quels sont les sujets brûlants ou les grands procès qui se déroulent en ce moment ?
Jack Cuzick : Les données sur le tamoxifène – les essais de prévention – sont assez matures. Et en fait, les données qui sont sorties étaient presque exactement ce que nous aurions prédit à partir de l’essai de traitement : que l’effet sur les nouvelles tumeurs controlatérales était presque exactement le même que l’effet sur les nouvelles tumeurs pour les femmes qui n’avaient pas eu de cancer du sein dans le première place.
Les nouveaux médicaments qui ont maintenant essentiellement remplacé le tamoxifène pour le traitement du cancer du sein post-ménopausique sont les inhibiteurs de l’aromatase tels que l’anastrozole. Nous avons constaté un effet beaucoup plus important sur les nouvelles tumeurs que le tamoxifène dans ce contexte, ce qui nous a amenés à vouloir examiner les inhibiteurs de l’aromatase pour voir s’ils seront efficaces en prévention primaire chez les femmes à haut risque.
Et nous faisons un essai appelé IBIS II pour évaluer cela. L’essai est en cours et recrutera, espérons-le, 4 000 femmes à haut risque pour recevoir de l’anastrozole ou un placebo pendant 5 ans.
Découvrez les premiers résultats prometteurs avec un autre inhibiteur de l’aromatase appelé exémestane.
Regardez une vidéo sur IBIS-II :
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Comment se fait-il qu’une femme qui se présente à la clinique aujourd’hui et qui est considérée comme étant à « risque élevé » ne reçoive pas de médicament préventif comme le tamoxifène ?
Jack Cuzick : Nous n’avons aucune infrastructure dans ce pays pour réellement penser à la chimioprévention du cancer de quelque sorte que ce soit. Les cardiologues ont réglé cela il y a longtemps – il est maintenant courant de surveiller la tension artérielle et de donner des médicaments antihypertenseurs aux personnes souffrant d’hypertension artérielle, ainsi que de mesurer le cholestérol et de donner des statines pour réduire le cholestérol chez ces patients. Cette idée n’a pas percolé très solidement dans le cancer.
Ainsi, l’idée qu’un clinicien puisse regarder quelqu’un et dire « vous êtes à haut risque d’un cancer particulier, nous aimerions donc faire quelque chose d’actif pour réduire ce risque » n’est pas largement accepté. Nous n’avons pas d’infrastructure, les généralistes ne sont pas prêts à le faire.
L’endroit optimal pour passer un peu de temps à parler aux femmes est le programme de dépistage du cancer du sein. À l’heure actuelle, le programme de dépistage du cancer du sein n’a aucune ressource et est très réticent à le faire. Nous devons donc trouver des ressources supplémentaires.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Et cela a-t-il quelque chose à voir avec le fait que nous n’avons aucun moyen d’identifier les femmes « à haut risque » qui bénéficieraient des médicaments disponibles ?
Jack Cuzick : Je pense qu’il y a vraiment deux aspects, surtout quand on a des médicaments qui ont des effets secondaires. Tout d’abord, identifier une population à haut risque où les avantages seront en fait les plus grands, de sorte que les effets secondaires seront moins importants. Deuxièmement, identifier un agent qui est efficace dans cette population.
Dans le cas du cancer du sein, il y a du travail à faire dans les deux domaines.
Nous avons donc le tamoxifène comme traitement, qui est assez efficace et réduit le risque d’environ 40 p. Il y a quelques effets secondaires – ils ne sont pas majeurs, mais nous aimerions les réduire davantage.
Avec les inhibiteurs de l’aromatase, il semble que nous pourrions obtenir une réduction de 70 % avec un meilleur profil d’effets secondaires – mais pas parfait. Il y a donc encore des effets secondaires, en particulier les effets qui donnent essentiellement aux femmes l’impression d’avoir eu une ménopause.
Mais être capable d’identifier les femmes à haut risque chez lesquelles le rapport bénéfice/risque est particulièrement attractif est un véritable défi et vraiment important, et nous développons davantage de connaissances sur les personnes à haut risque. Par exemple, nous avons toujours su que les femmes ayant des antécédents familiaux courent un risque élevé. Et l’un des nouveaux facteurs qui devient clair – l’un des facteurs les plus puissants – est en fait la densité mammaire.
Regarder la mammographie – regarder la quantité de tissu blanc opaque sur la mammographie – donne un assez bon indicateur de qui est à haut risque et qui ne l’est pas. Et c’est en fait plus fort en termes de valeur globale de la population que tout ce que nous avons, nous devrions donc l’utiliser davantage.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : En pensant à l’avenir, quel est le scénario mondial idéal pour les femmes atteintes d’un cancer du sein et bénéficiant d’un traitement préventif contre le cancer ?
Jack Cuzick : Je pense qu’il faut vraiment se concentrer sur les programmes de dépistage du cancer comme moyen idéal d’information. En fin de compte, nous devons mieux former les médecins généralistes. Les femmes se font maintenant dépister vers l’âge de 47 ans, ce qui est à peu près l’âge idéal pour envisager une thérapie préventive.
Et je pense que l’une des approches les plus attrayantes consiste à consacrer un peu plus de ressources au programme de dépistage, où vous pourriez commencer à identifier les femmes à haut risque et leur dire quelles sont leurs options. Bien sûr, n’insistez pas sur quoi que ce soit – il y a beaucoup d’options, y compris des changements de mode de vie et – pour les femmes à très haut risque – des médicaments préventifs.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Comment voyez-vous les thérapies préventives contre le cancer s’intégrer à d’autres stratégies de réduction des risques telles que l’arrêt du tabagisme, le maintien d’un poids corporel sain, etc.
Jack Cuzick : Eh bien, si nous nous concentrons sur le cancer du sein, il y a trois options claires : la première consiste à minimiser ou à éviter l’utilisation de l’hormonothérapie substitutive, qui augmente le risque de cancer du sein. Les deux autres concernent la prévention de l’obésité et le maintien de l’activité physique – ce que nous savons important, mais c’est un véritable défi d’apprendre à encourager ces choses, en particulier chez les femmes à haut risque.
Et nous savons que les effets de ces comportements, bien qu’importants, au niveau de la population ne sont pas énormes, peut-être une réduction de 20 % du risque. Il y aura donc toujours une population à haut risque qui bénéficierait des médicaments.
Encore une fois, les cardiologues ont réglé cela, dans le sens où ils recommandent qu’une alimentation saine et une activité physique sont bonnes pour tout le monde, mais même avec cela, il y aura des gens souffrant d’hypertension et de taux de cholestérol élevé, et ils bénéficient en plus de prendre de la drogue.
Je pense que le même modèle et la même idée fonctionnent également pour le cancer du sein.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Quelle publication de recherche vous a le plus enthousiasmé récemment ?
Jack Cuzick : L’une des choses qui a été un peu surprenante – et que nous poursuivons très activement maintenant – est la publication de Peter Rothwell et de ses collègues sur le fait que l’aspirine, lorsqu’elle est prise régulièrement pendant une période de 5 ans ou plus, semble conduire à une réduction globale d’environ 20 % du nombre de cancers – pas seulement un type, mais de nombreux types. Les principaux effets semblent être dans le cancer colorectal, le cancer de l’œsophage et peut-être le cancer de l’estomac, mais aussi certains effets pour d’autres cancers.
Je pense que c’est vraiment excitant, et nous examinons très activement comment cela pourrait être mis en œuvre – si une faible dose est suffisante, à quel âge commencer, si les effets sont aussi clairs chez les femmes que chez les hommes, etc.
Mais quelque chose d’aussi simple qu’une faible dose quotidienne d’aspirine pourrait produire une réduction de 20 % de tous les décès par cancer serait un énorme pas en avant.
(En savoir plus sur cette recherche)
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Alors pourquoi ne nous dit-on pas tous de prendre de l’aspirine quotidiennement pour réduire le risque de cancer ?
Jack Cuzick : Comme tous les médicaments, l’aspirine a des effets secondaires. Le plus gros problème avec l’aspirine est le saignement gastro-intestinal, et c’est l’un des problèmes où, alors que les avantages étaient uniquement considérés comme des maladies cardiaques, ils semblaient être assez équilibrés avec le risque accru de saignements gastro-intestinaux.
Maintenant, avec l’avantage supplémentaire du cancer, l’équilibre est peut-être beaucoup plus favorable, mais encore une fois, c’est une préoccupation, et l’une des choses qui seront importantes si nous voulons essayer de poursuivre cela sera d’identifier qui est à haut risque de saignements pour que ces personnes ne se voient pas proposer de l’aspirine. Au lieu de cela, nous proposerions aux personnes dont les avantages l’emportent clairement sur les effets secondaires.
Recherche sur le cancer au Royaume-Uni : Enfin, qu’est-ce qui vous a poussé à travailler dans le domaine du cancer en premier lieu ?
Jack Cuzick : C’est en fait une longue histoire – un long voyage – pour moi. J’ai commencé comme mathématicien pur et j’aimais faire des problèmes mathématiques, mais j’ai toujours eu le sentiment que les mathématiques les plus intéressantes étaient les mathématiques qui traitaient de problèmes « extérieurs » aux mathématiques, c’est-à-dire de vrais problèmes. Au siècle dernier, c’était la physique, et maintenant c’est plus l’informatique et la médecine.
Les domaines les plus passionnants et les plus intéressants dans lesquels de nouvelles découvertes mathématiques sont faites se trouvent essentiellement en médecine, en termes d’analyse de nouvelles données.
Cela a donc été un changement progressif, passant des mathématiques pures à des mathématiques plus appliquées. Ma thèse portait sur la « théorie théorique des probabilités », puis j’ai commencé à enseigner les statistiques, puis j’ai commencé à travailler dans les essais cliniques
Je suis maintenant passé à l’épidémiologie et à la prévention, mais je continue à faire des mathématiques en même temps.
Entretien réalisé par Olly Childs, juin 2011